НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ОЧЕНЬ ДЛИННОЦЕПОЧЕЧНОЙ АЦИЛ-КоА ДЕГИДРОГЕНАЗЫ ЖИРНЫХ КИСЛОТ
(VLCAD)
ACYL-CoA DEHYDROGENASE, VERY LONG-CHAIN, DEFICIENCY OF VLCAD DEFICIENCY
MIM#201475
Генетика: мутации гена митохондриальной очень длинноцепочечной ацил-КоА-дегидpогеназы (ACADVL;MIM * 609575). Ген картирован на 17р.13.
Тип наследования:аутосомно-рецессивный
Эпидемиология:частота заболевания 1:300 000 живых новорожденных.
Патогенез:VLCAD принадлежит к семейству ацил-КоА-дегидрогеназ митохондрий, активный центр которых связан с ФАД. Молекулярные механизмы патогенеза при VLCAD недостаточности во многом сходны с таковыми при недостаточности MCAD. Недостаточность VLCAD также ведет к нарушению продукции энергии при голодании и токсическому эффекту накопления ацил-КоА-производных очень длинноцепочечных жиpных кислот на печень (жировая инфильтрация, панлобулярный стеатоз), сердечную мышцу (гипертрофическая кардиомиопатия), скелетные мышцы (мышечная гипотония, миоглобинурия, повышение активности креатинкиназы). Также нарушен гомеостаз карнитина - истощение тканевого и плазменного карнитина и увеличение концентрации плазменных ацилкарнитинов, нарушен синтез кетонов в печени (из-за недостаточности ацетил-КоА, продукта -окисления жирных кислот).
Клинические проявления:Выделяют несколько форм заболевания, различающихся по возрасту манифестации и тяжести клинических проявлений: тяжелую и легкую с ранней манифестацией и позднюю форму. При формах с ранней манифестацией, возраст начала заболевания в неонатальный период (в первые дни жизни) или на первом году жизни. Заболевание может сопровождаться развитием тяжелой гипертрофической кардиомиопатии в сочетании с тяжелыми нарушениями ритма сердца, нередко ведущими к коллапсу, а также мышечной гипотонией. Характерна гипераммониемия и некетотическая гипогликемия. В ряде случаев может развиться острая неврологическая симптоматика в виде угнетения сознания до сопора и комы. Часто наблюдается внезапный смертельный исход в неонатальный период или на первом году жизни. Неврологическая симптоматика в виде летаргии и ком, обычно развиваются как реакция на голодание или вирусные инфекции; расстройства желудочно-кишечного тракта, приводящие к некетотической гипогликемии. На высоте приступа отмечается метаболический ацидоз, гиперурикемия, гепатомегалия, мышечная слабость. В ряде случаев гипогликемические приступы сопровождаются судорогами, диареей, миалгией, миоглобинурией, проксимальной миопатией.
Диагностика:Дикарбоновая ацидурия обычно наблюдается во время метаболических кризов. Основными методами подтверждения диагноза является анализ ацилкарнитинов и свободного карнитина методом ТМС и молекулярно-генетические методы. Наиболее характерным является увеличение концентрации плазменных ацилкарнитинов (С14:0 , С14:1, С16:0 , С16:1, С16:2 , С18:0 , С18:1, С18:2), из которых преобладает C14:1. Диагностика проводится в лаборатории наследственных болезней обмена веществ МГНЦ РАМН (http://www.labnbo.narod.ru) , Московском научно-исследовательском институте педиатрии и детской хирургии (http://www.pedklin.ru )
Лечение:Во время кризов показано парентеральное введение глюкозы 8 мг/кг/мин для купирования гипогликемии и подавления липолизиса. Вне кризов - диета богатая углеводами (75% калорийности) и бедная жирами (7% калорийности). Частые кормления круглосуточно 8-6 раз/24 час с добавкой сырого зернового крахмала 1г/кг, поздние вечерние кормления. Среднецепочечные триглицериды в виде масла 2-2,5 г/кг/день как единственный источник жиров с добавкой карнитина 50-100 мкг/кг/день и рибофлавина 15 мг/кг/день. Считают, что карнитин улучшает функцию сердца и снижает частоту энцефалопатии.
Прогноз
Во многом зависит от сроков установления диагноза и назначения лечения. В большинстве случаев прогноз благоприятный.